城鄉居民大病保險報銷“不封頂”
  基本醫保報銷之外 5萬元以上部分可報銷60% 2013年費用納入報銷
  一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病,醫保報銷之後家庭還是背負著沉重的醫療負擔。這種因病致貧或因病返貧的情況屢見不鮮。昨天,本市多部門聯合發佈《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》,從今年1月1日起,建立針對這些困難群體的二次報銷制度,在居民醫保或新農合報銷部分費用之後,再通過大病保險再報銷一部分自付費用,從而大大地減輕了這些家庭的醫療負擔。
  市醫改辦介紹,建立大病保險制度是本市2013年醫改工作的一項任務,納入了市政府摺子工程,原計划上半年出台,但2013年兩會後國家提出準備出台醫保管理機構整合意見,因此這項工作延緩下來。
  2013年8月,國務院出台2013年深化醫葯衛生體制重點工作安排,本市加快了相關工作進度,12月24日市政府常務會討論通過本市城鄉居民大病保險政策。
  能報多少

  大病保險不設年度報銷限額
  本市醫療保險按照覆蓋人群的不同,分為在職職工、城鄉居民以及新農合三大類,城鄉居民大病保險針對的是後兩類參保人員,即參加城鄉居民基本醫療保險和新農合的人員。
  目前,職工、居民、新農合三類醫保都設有一個報銷封頂線,職工大病醫保為30萬元,居民醫保為17萬元,新農合為18萬元,醫保支付超過這個額度後,超過的部分將不予報銷。
  而很多得了大病而導致的災難性支出要遠遠超出這條封頂線。記者在採訪中發現,有一些困難家庭在花滿了當年的額度之後,無力承受高額的自付費用,只好暫停治療,等待下一年有了額度之後再繼續看病。
  此次出台的居民大病保險不僅能為他們解決這些問題,而且報銷還沒有封頂線的限制,也就是說,在二次報銷的時候,無論費用多高,都會納入報銷範圍。
  怎麼報銷

  分段計算累加支付一年一結
  但醫保部門強調,雖然居民大病保險上不封頂,但這並不意味著參保人員可以隨意花費,醫保全都無條件給予報銷。大病保險仍然遵循保基本的原則,報銷項目要在基本醫療保險的目錄之內,超出醫保目錄的部分仍舊不能報銷,比如一些參保人員使用的進口藥、貴重藥等,還是需要個人自付的。這一點需要參保人員註意。
  支付範圍是:在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合保險報銷範圍的費用,在基本醫療保險報銷後,城鎮居民在基本醫療保險政策範圍內個人自付超過上一年度全市城鎮居民年人均可支配收入的高額費用,農村居民在基本醫療保險政策範圍內個人自付超過上一年度全市農村居民年人均純收入的高額費用。
  因為每年的居民收入都有變化,因此報銷的起付線也是每年隨之動態調整的。2014年的起付標準還要等待2013年的《北京市國民經濟和社會發展統計公報》公佈後才能確定。
  大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉居民發生起付金額以上、5萬元(含)以內的費用,由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用,由大病保險資金報銷60%。一個醫療保險年度結算一次。
  無需申報

  醫保部門主動通知參保人員
  新制度從2014年1月1日起試行。這一政策是為參保人員報銷上一年度的醫療費用,因此參保人員在2013年發生的醫療費用已經納入到報銷範圍當中。
  雖然是個大好消息,但來得有些突然,一些參保人員可能要擔心,當初不知道還有二次報銷,沒有保存醫療票據,這該怎麼辦?市人力社保局相關負責人表示,參保人員不必擔心,醫保部門的信息系統掌握參保人員看病就醫的一切費用情況,城鄉居民大病保險無需個人帶著厚厚的票據到社保所申報,醫保管理部門將通過信息系統進行篩查,找出符合條件的參保人員,屆時會主動通知他們到醫保部門辦理報銷手續。
  籌資水平

  人均籌資50元全盤43.2億
  大病保險中,城鎮居民大病保險資金實行全市統籌,由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥;農村居民大病保險資金實行區縣統籌,由各區縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶,單獨核算,專款專用。
  目前,本市居民醫療保險和新農合的人均籌資水平均為680元。據醫改辦透露,今年還將繼續提高城鄉居民醫保水平,人均籌資額將達到1000元,其中政府人均投入860元至900元。也就是說,城鄉居民大病保險將在每人1000元的基數上劃撥5%來做保險基金,也就是人均籌資50元。按照財政部門的預算,2014年的總籌資金額將達到43.2億元。

  在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合保險報銷範圍的費用,在基本醫療保險報銷後——
  城鎮居民在基本醫療保險政策範圍內個人自付超過上一年度全市城鎮居民年人均可支配收入的高額費用;
  農村居民在基本醫療保險政策範圍內個人自付超過上一年度全市農村居民年人均純收入的高額費用。
  報銷方式
  無需醫療票據。醫保管理部門將通過信息系統進行篩查,找出符合條件的參保人員,主動通知他們到醫保部門辦理報銷手續。
  算賬

  治療兒童白血病

  報銷可達到七成
  舉例說明,目前兒童治療白血病的費用較高,一般花費都在四五十萬元。假設某患兒2013年治病的花費當中有40萬元是屬於醫保範圍之內的。
  城鄉居民醫療保險將為其進行第一次報銷,即起付標準以上部分可報銷70%。但由於在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬元,這名患兒最多只能報銷17萬元,還有23萬元的費用需要自付。
  城鄉居民大病保險將為其進行第二次報銷。
  由於起付線(2013年城鎮居民年人均可支配收入)尚未確定,我們先以2012年的數據進行估算。2012年城鎮居民年人均可支配收入為36469元,以3.6萬元作為起付線。可納入二次報銷的金額為:23萬元-3.6萬元=19.4萬元。
  按照分段計算的原則,19.4萬元被分為兩段計算:5萬元以內的部分報銷50%,5萬元以上的報銷60%。
  5萬元×50%=2.5萬元。
  (19.4萬元-5萬元)×60%=8.64萬元。
  2.5萬元+8.64萬元=11.14萬元。
  因此,這名患兒最終可以通過大病保險再報銷11.14萬元。
  兩次報銷合計將為患兒報銷17萬元+11.14萬元=28.14萬元。相當於費用金額的7成左右。
  展望

  未來還將探索

  購買商業保險
  未來,本市還要探索向商業保險機構購買大病保險的機制,即從醫保基金中拿出一部分資金為參保人員購買商業保險機構的醫療保險,這樣可以發揮商業保險機構的專業化、精細化優勢,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
  此次的城鄉居民大病醫保就有門頭溝、平谷、密雲三個區縣試點衛生部門與商業機構“共保聯辦”,但目前的合作還僅限於利用商業保險機構的專業隊伍與監管服務。
  本報記者 代麗麗
(編輯:SN094)
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